TITOLO
Terapia cognitivo-funzionale: un approccio comportamentale integrato per la gestione mirata della lombalgia invalidante
AUTORI
Peter B. O’Sullivan, J.P. Caneiro, Mary O’Keeffe, Anne Smith, Wim Dankaerts, Kjartan Fersum, Kieran O’Sullivan
ABSTRACT
Gli approcci biomedici per la diagnosi e la gestione della lombalgia invalidante non sono riusciti ad arrestare l'aumento esponenziale dei costi sanitari, con un concomitante aumento della disabilità e della cronicità. I messaggi sulla salute riguardanti la vulnerabilità della colonna vertebrale e l'incapacità di individuare l'interazione tra molteplici fattori che contribuiscono al dolore e alla disabilità possono in parte spiegare questa situazione. Sebbene molti approcci e sistemi di sottogruppi per il LBP disabilitante siano stati proposti nel tentativo di affrontare questa complessità, sono stati criticati per essere unidimensionali e riduzionisti e per non migliorare gli outcome. La terapia cognitivo funzionale è stata sviluppata come un approccio comportamentale flessibile, con lo scopo di individualizzare la gestione del mal di schiena disabilitante. Questo approccio si è evoluto da un'integrazione della psicologia comportamentale di base e delle neuroscienze all'interno della pratica del fisioterapista. È sostenuto da un quadro di ragionamento clinico multidimensionale al fine di identificare i fattori modificabili e non modificabili associati al mal di schiena invalidante di un individuo. Questo articolo illustra l'applicazione della terapia cognitivo funzionale per fornire cure che possono essere adattate a un individuo con mal di schiena invalidante.
IMPLICAZIONI SUL PIANO CLINICO
Gli autori dello studio propongono un modello (CFT) per gestire il mal di schiena disabilitante che va in contrasto con l’approccio biomedico utilizzato in passato.
Secondo questo modello è importante spostare il focus dalle sole cause patoanatomiche del LBP (che rappresentano in realtà il 5% delle cause dei LBP totali), ad un ampio spettro di fattori che possono influenzare il mal di schiena: psicologici (cognitivi ed emotivi), sociali e di lifestyle del paziente.
Diventa quindi importante innanzitutto valutare questi fattori tramite un framework clinico, che tiene conto sia dei fattori modificabili che di quelli non modificabili. Questo processo ha un duplice obiettivo: da un lato fornire al paziente una spiegazione dettagliata di quelle che sono le variabili che influiscono sul suo dolore, dall’altro permettere al clinico di individuare questi fattori, con lo scopo poi di modificarli tramite un approccio mirato.
Successivamente lo studio propone di trattare il mal di schiena disabilitante attraverso 3 modalità:
- Esposizione con controllo: strategie di controllo posturale, modificare i movimenti funzionali, inserimento di nuovi pattern di movimento, rinforzo arti inferiori
- Dare un significato al dolore: spiegare i meccanismi del dolore e mostrare come riducendo i meccanismi protettivi di guarding, diminuisce il dolore ed aumentano le capacità funzionali; trasmetere il messaggio che la schiena è forte e che la storia naturale del mal di schiena è quasi sempre positiva
- Cambiare stile di vita: sonno, attività fisica, ritorno al lavoro, impegno sociale, fumo, alcool ecc
Questo modello è in linea con il cosiddetto approccio biopsicosociale, poiché ci permette di indagare tutte le sfere di vita del nostro paziente, che sappiamo possono influire sugli outcome del trattamento, per poi andarle a modificare tramite un approccio multidimensionale.
CRITICITÀ E LIMITI DELLO STUDIO
La maggior parte degli studi citati sono incentrati sul mal di schiena; dunque, è ancora difficile estendere questo modello anche al trattamento delle altre problematiche muscolo-scheletriche, sebbene per ora ci siano i presupposti per farlo.
Si parla di mal di schiena disabilitante nello studio, ma possono esserci casi in cui i fattori psicologici e sociali non sono predominanti, dunque la valutazione ed il trattamento di questi ultimi passerebbe in secondo piano.
Infine, come citato anche nel paper, per applicare questo tipo di terapia, bisogna avere una formazione specifica riguardante i meccansimi del dolore, le neuroscienze, la psicologia, la comunicazione con il paziente e delle skill di ragionamento clinico per individuare i fattori contribuenti al mal di schiena in base al paziente che si ha davanti. Questa necessità di una formazione specifica potrebbe essere un ostacolo, soprattutto per i terapisti legati ai fattori fisici e patoanatomici per il trattamento del mal di schiena disabilitante.
AUSPICABILI SVILUPPI FUTURI
L’argomento trattato nello studio è interessante poiché offre spunti utili per la pratica clinica, seguendo il modello biopsicosociale che si sta diffondendo negli ultimi anni.
Il fisioterapista dovrebbe avere delle competenze specifiche per applicare questo tipo di trattamento: sia dal punto di vista comunicativo, sia per quanto riguarda i meccansimi del dolore cronico.
Abbiamo però bisogno di inquadrare meglio i pazienti che possono trarre maggior beneficio da questo tipo di trattamenti, in modo tale da riuscire a individualizzare il trattamento in base alla persona che si ha davanti, e non viceversa.
ARTICOLI CORRELATI
1) JP Caneiro, Anne Smith, Martin Rabey, Lorimer Moseley and Peter O’Sullivan “Process of change in pain-related fear: Clinical insights from a single-case of persistent back pain managed with Cognitive Functional Therapy.” Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. Case report in cui si spiega nel dettaglio in cosa consiste la cognitive functional therapy e cosa viene fatto praticamente all’interno delle sedute.
2) Kjartan Vibe Fersum, Peter O’Sullivan, Sture Skouen, Anne Smith and Alica Kvale “Efficacy of classification based “cognitive functional therapy” in patients with non-specific chronic low back pain – a randomized controlled trial.” European Journal of Pain. RCT in cui viene somministrata la CFT ad un gruppo, mentre ad un altro esercizi e terapia manuale. Gli outcome misurati non riguardano solo il dolore e la disabilità, ma anche fear-avoidance (yellow flag).
3) Caneiro, J. P., et al. "How does change unfold? An evaluation of the process of change in four people with chronic low back pain and high pain-related fear managed with Cognitive Functional Therapy: a replicated single-case experimental design study." Behaviour Research and Therapy 117 (2019): 28-39. Case report in cui si spiega non cosa cambia, ma il modo in cui cambiano il dolore e la disabilità nei pazienti con dolore persistente
