TITOLO
Raccomandazioni terapeutiche basate sull'evidenza per il dolore cervicale e lombare in tutta Europa: una revisione sistematica delle linee guida
AUTORI
Nadia Corp, Gemma Mansell, Siobhán Stynes, Gwenllian Wynne-Jones, Lars Morsø, Jonathan C Hill, Danielle A van der Windt.
RIFERIMENTO BIBLIOGRAFICO
Corp N, Mansell G, Stynes S, Wynne-Jones G, Morsø L, Hill JC, van der Windt DA. Evidence-based treatment recommendations for neck and low back pain across Europe: A systematic review of guidelines. Eur J Pain. 2021 Feb;25(2):275-295. doi: 10.1002/ejp.1679. Epub 2020 Nov 12. PMID: 33064878; PMCID: PMC7839780.
ABSTRACT
Backgroud e obiettivo: questa revisione sistematica ha sintetizzato le prove di efficacia dalle linee guida di pratica clinica (CPG) europee per il dolore cervicale e lombare (NLBP) per identificare le migliori opzioni terapeutiche raccomandate in tutta Europa.
Banche dati e trattamento dei dati: dal 1° gennaio 2013 al 4 maggio 2020 sono state condotte ricerche complete su 13 banche dati per identificare le CPG europee aggiornate e basate sull'evidenza per la gestione delle cure primarie del NLBP, emesse da enti/organizzazioni professionali. Dati estratti inclusi: scopo e target della popolazione, metodi di sviluppo e implementazione e raccomandazioni terapeutiche. La checklist AGREE II è stata utilizzata per valutare criticamente le linee guida: criteri di questo strumento sono stati ideati per riassumere e sintetizzare la direzione e la forza delle raccomandazioni attraverso le linee guida.
Risultati: sono stati identificati 17 CPG (11 lombari; 5 cervicali; 1 entrambi), di cui 7 di alta qualità, provenienti da 8 paesi europei. Per il dolore cervicale, c'erano raccomandazioni coerenti tra le varie CPG, di forza debole o moderata per rassicurazione, consulenza ed educazione, terapia manuale, terapia/programma di esercizi, analgesici orali e farmaci topici, oltre a terapie psicologiche o trattamento multidisciplinare per sottogruppi specifici. Notevoli differenze di raccomandazione tra dolore lombare e cervicale includevano:
1) analgesici per il dolore al collo (non per il mal di schiena);
2) opzioni per sottogruppi specifici del mal di schiena - interventi basati sul lavoro, consigli/programmi per il ritorno al lavoro e interventi chirurgici (ma non per il dolore al collo)
3) una maggiore forza di raccomandazioni (generalmente moderate o forti) per il mal di schiena rispetto a quelle per il dolore al collo.
Conclusioni: Questa revisione delle CPG europee ha identificato una gamma di opzioni terapeutiche raccomandate, principalmente non farmacologiche, per il NLBP che hanno un ampio consenso per l'uso in tutta Europa.
CONSEGUENZE PRATICHE SUL PIANO CLINICO
Questo studio ci suggerisce quali sono i tipi di intervento più indicati da utilizzare, per il dolore lombare e cervicale, ed al contempo quali sono le terapie sconsigliate nella partica clinica riabilitativa. Questo potrebbe aiutare i professionisti sanitari ad utilizzare i trattamenti basati su prove di efficacia, abbandonando al contempo quelle che sono invece le pratiche da non attuare sia da parte del paziente che da parte del fisioterapista/riabilitatore/medico; infatti è interessante lo studio di Zadro del 2019 nel quale sottolineava infatti come molti fisioterapisti sembrino non seguire le LG raccomandate nei disordini muscolo-scheletrici.
Vediamo ora quindi con quali tipi di intervento possiamo avere un maggior risultato su queste patologie: per il dolore lombare le raccomandazioni forti a favore sono l’educazione del paziente (10 LG); il rimanere attivi (9); programmi/terapie basate su esercizi (9) e programmi di ritorno a lavoro (3). Al contrario il riposo a letto (6) (ad eccezione di un paio di giorni in fase acuta per dolori molto intensi), iniezioni (6), ortesi (6), elettroterapia (6), trazioni (6), miorilassanti (6) (questi ultimi con delle eccezioni), sono le forti ma a sfavore (da non attuare). Importante sottolineare che la diagnostica per immagini (9) e l’invio da specialista/chirurgia (8) non è raccomandato se non per i casi di dolore lombare specifico o quando si riscontrano red flags. Per quanto riguarda l’Italia sono state studiate le LG della Regione Toscana del 2015.
Per il dolore cervicale le migliori evidenze a favore sono di tipo moderato e sono trattamenti di terapia manuale in combinazione con altri trattamenti (senza specificare quali) (3 LG), programma di esercizi (5) e quest’ultimo trattamento associato ad una seconda tipologia di terapia tra quelle studiate (2); l’educazione del paziente (5), il rimanere attivi (2), e l’incoraggiare l’esercizio fisico (2) hanno una debole ma positiva raccomandazione. A differenza del dolore lombare, in quello cervicale, la farmacologia (analgesici (2) e paracetamolo (2)) ha una debole indicazione a favore, mentre troviamo inconclusive le terapie come termoterapia (4), trazione (3), terapia manuale (5), elettroterapia (4), ortesi (4) ed agopuntura (4). In accordo con le LG del tratto lombare analizzate, anche nel dolore cervicale, una sola sconsiglia il riposo a letto. Per l’Italia sono state incluse le LG di Monticone et al. (2013).
CRICITICA’ E LIMITI DELL’ARTICOLO
Le LG presentate vengono da soli 8 paesi europei (solamente l’Italia dal sud Europa) potrebbero quindi non essere rappresentative dell’intera popolazione europea; inoltre, durante l’estrazione dei dati per quelle non in lingua inglese, non è stata effettuata l’estrazione in doppio cieco, ma con due revisori in simultanea.
È stata fatta l’analisi della qualità metodologica delle LG, mediante lo strumento AGREE II: solamente 7 sono risultate di alta qualità e purtroppo le due LG italiane incluse sono risultate di bassa qualità, soprattutto per il terzo dominio della AGREE II, ovvero quello riguardante il “rigore dello sviluppo” considerato dagli autori quello con il cut-off più alto di tutti per importanza. Le LG forti per il dolore cervicale e lombare (NLBP) sono quelle danesi (Sundhedsstyrelsen 2015, 2016a, 2016b, 2016c), tedesche (Bak 2017), belghe (van Wambeke 2017) e del Regno Unito (NICE 2016).
La ricerca è stata fatta negli anni 2013-2020 quindi possono non essere state incluse LG degli anni precedenti, anche se potremmo ritenerle datate al giorno d’oggi, visto l’enorme sviluppo nella ricerca fatto negli ultimi tempi in questo campo.
Non erano ben specificai nelle LG né quali tipi trattamenti di terapia manuale erano stati utilizzati, né la tipologia e posologia degli esercizi proposti, oppure il tipo di educazione e counseling utilizzata con il paziente.
Sono state anche riscontrate differenti raccomandazioni pro/contro tra diverse LG di diversi paesi per lo stesso tipo di trattamento, e ciò è un ulteriore limite all’applicabilità o al consenso europeo.
AUSPICABILI SVILUPPI FUTURI
Questo studio potrebbe essere un punto di partenza per trovare un consenso futuro per queste patologie che sono tra le più frequenti nella popolazione adulta e lavorativa, ed una delle cause di accesso diretto al fisioterapista e alle cure mediche.
In Italia in attesa di aggiornare le nostre linee guida nazionali, potremmo integrare le nostre più recenti LG con le altre europee così da poter “offrire” la miglior soluzione evidence-based all’utente che si rivolge al fisioterapista (aiutando anche a sfatare qualche credenza comune).
Sono stati indagati solamente il tratto cervicale e lombare della colonna vertebrale, un prossimo lavoro potrebbe essere fatto per quello toracico, anche se qui ancora mancano ancora studi primari di buona qualità.
ARTICOLI CORRELATI
1) Zadro J, O’Keeffe M, Maher C. Do physical therapists follow evidence-based guidelines when managing musculoskeletal conditions? Systematic review BMJ Open 2019;9:e032329. doi: 10.1136/bmjopen-2019-032329. Questo studio è una revisione sistematica da dove possiamo evincere che ci sono fisioterapisti che non seguono le LG per il trattamento dei disordini muscoloscheletrici, proponendo invece pratiche senza evidenza o addirittura non raccomandate.
2) van Wambeke, P., Desomer, A., Ailliet, L., Berquin, A., Demoulin, C.,Depreitere, B., Dewachter, J., Dolphens, M., Forget, P., Fraselle, V., Hans, G., Hoste, D., Mahieu, G., Michielsen, J., Nielens, H., Orban,T., Parlevliet, T., Simons, E., Tobbackx, Y., & van Schaeybroeck, P., van Zundert, J., vanderstraeten, J., Vlaeyen, J., & Jonckheer, P.
(2017). Low back pain and radicular pain: Assessment and management.
Good Clinical Practice (GCP), Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE). Queste sono le LG per il tratto lombare con il grading alto secondo la AGREE II che sono state sviluppate in Belgio, da cui poter reperire direttamente i trattamenti più indicati o sconsigliati per le patologie non specifiche e per la radicolopatia.
3) Sundhedsstyrelsen (SST) [Danish Health Authority] (2016c). National klinisk retningslinje for ikke-kirurgisk behandling af nyopståede uspecifikke nakkesmerter [National clinical guideline for the non-surgical treatment of recent onset non-specific neck pain], Copenhagen, Denmark: Sundhedsstyrelsen. Queste sono le LG per il tratto cervicale con il grading alto secondo la AGREE II che sono state sviluppate in Danimarca da cui poter reperire direttamente i trattamenti più indicati o sconsigliati per le patologie non specifiche per questo tratto.
