Abstract
Il test di riferimento per la valutazione funzionale della fibrosi polmonare (FP) durante l'esercizio fisico è il test del cammino di 6 minuti (6MWT). Tuttavia, il 6MWT comporta limitazioni temporali e spaziali che il 1 minute sit to stand test (1-MSTST) non presenta. Gli studi precedenti non hanno convalidato l'uso del 1MSTST in questo contesto, principalmente a causa della desaturazione di ossigeno molto minore. Desideriamo pertanto ipotizzare che il 1-MSTST modificato (m1-MSTST), che considera la fase del primo minuto di recupero, possa compensare questa lacuna. Si tratta di uno studio randomizzato, crossover, monocentrico condotto su 36 pazienti con PF. Per ciascun paziente sono stati eseguiti un 6MWT e un 1-MSTST a distanza di 30 minuti l'uno dall'altro in ordine randomizzato. È stato effettuato un test di equivalenza sul nadir della saturazione periferica di ossigeno (SpO2). La desaturazione media ± SD al nadir era dell’84,9 ± 4,3% per il 6MWT e dell'88 ± 3,5% per l'm1-MSTST, con una forte correlazione tra i due test. 33 pazienti (91,7%) hanno avuto risultati concordanti nei due test per quanto riguarda la desaturazione significativa (delta SpO2 > 4% o nadir < 88%), che è un noto fattore prognostico. In conclusione, L’m1-MSTST, tenendo conto della fase di recupero, rappresenta un valido compromesso rispetto al 6MWT nella misurazione della performance da sforzo nelle persone con PF. Poiché molti endpoint clinici si trasferiscono dall’ospedale all'assistenza ambulatoriale, l'm1-MSTST è tecnicamente più semplice e più pratico per i pazienti. Sono necessari ulteriori studi per determinare la minimal clinical important difference (MCID) e il riferimento standard nei soggetti sani.
Conseguenze cliniche
Il trattamento fisioterapico in ambito di patologie interstiziali è un capitolo ampio e complesso nel suo contenuto. Le interstiziopatie coinvolgono infatti una grossa quantità di patologie con relative sfaccettature clinico funzionali. Certamente la sottopopolazione della fibrosi polmonare è quella che merita maggior focus riabilitativo. Allo stesso tempo però quanto ci viene suggerito dalle guidelines più recenti sembra comunicare una chiara indicazione al trattamento riabilitativo con altrettanto scarsa precisione sulla modalità di intervento. Questo deriva non solo dalla scarsità di pubblicazioni metodologicamente forti, ma anche dall’effettiva variabilità interna in termini di decorso funzionale di questa popolazione di pazienti. Il rapido declino di questi pazienti rende spesso limitata la disponibilità di dati a lungo termine; la loro gestione ospedaliera in fase acuta, inoltre, si discosta molto dalla gestione con trattamento ambulatoriale, peraltro molto limitata in termini di fruibilità territoriale, il cui dato chiede una forte accelerazione in termini di supporto più diffuso e capillare con eventuale componente di monitoraggio a distanza. In questo contesto, la valutazione funzionale di questi pazienti, come sempre, guida il trattamento degli stessi. Poiché il 6MWT comporta evidenti limitazioni di fattibilità, conoscere l’ipotesi di una valida alternativa come il m1-MSTST, più semplice e applicabile anche in contesti ambulatoriali, domiciliari o comunque a distanza, rappresenta un importante avanzamento nella gestione clinica dei pazienti.
Il m1-MSTS infatti, considerando la fase di recupero, permette di rivelare desaturazioni significative simili al 6MWT, rendendo questo test non solo un utile outcome al trattamento riabilitativo, ma anche un dato clinico-funzionale integrativo, rilevante per la gestione dell’ossigenoterapia e come indicatore prognostico.
Criticità e limitazioni dello studio
Lo studio stesso ci sottolinea come i pazienti inclusi, nel numero di 36, rappresentino non l’intera popolazione FP, bensì solo una sua parte con moderata gravità. nello specifico infatti sono stati reclutati otto pazienti con polmonite idiopatica, cinque con polmonite idiopatica aspecifica, otto con polmonite associata a malattie del tessuto connettivo, quattro con polmonite da ipersensibilità, due con sarcoidosi e nove con altre forme di polmonite. Questo dato richiede certamente un’attenzione particolare per tutti quei pazienti che non rispecchiano queste caratteristiche. Inoltre,tutti gli studi precedenti che hanno provato ad indagare lo stesso quesito, sulla stessa e su altre popolazioni, non hanno mai preso in considerazione il primo minuto di recupero né la desaturazione da sforzo come endpoint, bensì solo il numero di ripetizioni eseguite. Se questo elemento rafforza la novità del paper in oggetto, richiede però altrettanta attenzione nell’applicare il M1-MSTST su pazienti con diagnosi di interstiziopatia. in particolare infatti non viene qui presa in considerazione la sottopopolazione con Fibrosi Polmonare Idiopatica (IPF), preponderante nelle interstiziopatie e particolarmente richiedente in termini di monitoraggio del declino clinico, riscontrabile tra il resto, con desaturazioni da sforzo significative talvolta in assenza di sintomatologia riportata. Inoltre dobbiamo ricordare che resta da definire la MCID del test stesso, oltre al riferimento norma dei soggetti sani, elementi necessari per standardizzarne l'interpretazione clinica. A completamento di quanto detto va ricordato inoltre che non sono stati esplorati nemmeno follow-up a lungo termine o correlazioni con parametri pronostici consolidati come FVC, GAP score o mortalità, aspetti che potrebbero rafforzare la rilevanza clinico prognostica del test.
Prospettive
Nel contesto dell’ottimizzazione sulla scelta degli outcome funzionali in termini di monitoraggio all’attività riabilitativa e supporto ai dati clinico prognostici del paziente con problematica respiratoria cronica, nello specifico con interstiziopatia nella sua forma di fibrosi polmonare, lo studio in oggetto apre la strada ad un’importante strategia metodologica. Questa verte infatti sia all’individuazione del dato più utile emergente tra gli altri dal test in oggetto, nello specifico individuando nella fase del primo minuto di recupero il momento migliore per la rilevazione dato, sia all’esigenza di allargare tali risultati all’effettiva popolazione studiata con eventuali ulteriori arrangiamenti atti alla specificità della diagnosi. La definizione del timing di utilizzo e la standardizzazione dei criteri di interpretazione (MCID e riferimento norma nei soggetti sani) può contribuire ad ampliarne la fruibilità in termini economico/funzionali, anche e soprattutto nella prospettiva dello sviluppo di devices e di piattaforme per il trattamento e il monitoraggio a distanza dei pazienti considerati. In futuro, studi multicentrici e follow-up potranno confermare l’efficacia e l’utilità del m1-MSTST come strumento pratico standardizzato per monitorare la capacità funzionale nei pazienti con fibrosi polmonare.
Considerazioni finali
IL m1-MSTST rappresenta uno strumento pratico per valutare la capacità funzionale nei pazienti con fibrosi polmonare offrendo vantaggi in termine di semplicità e fattibilità rispetto al 6MWT. Permangono limiti metodologici che aprono la strada a futuri lavori che possono vertere a definire la MCID, la standardizzazione dei criteri di applicabilità con componenti aggiuntive di dati di follow-up a lungo termine e la correlazione con parametri pronostici consolidati (FVC, GAP score, mortalità).
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