25/10/2018 - Sportivo
Silvia Giagio

Kahanov L, Eberman L, Games K, Wasik M. Diagnosis, treatment, and rehabilitation of stress fractures in the lower extremity in runners. Open Access Journal of Sports Medicine, 2015:6 87-95.

ABSTRACT

Le fratture da stress rappresentano una percentuale compresa tra l’1 ed il 20% delle lesioni sportive, con l’80% delle fratture da stress localizzate agli arti inferiori. Le fratture da stress dell’arto inferiore sono lesioni comuni tra i soggetti che partecipano ad attività di endurance e ad elevato carico come la corsa e l’esercizio aerobico, e pertanto richiedono al professionista esperienza nella diagnosi e nel management.Un’accurata diagnosi per le fratture da stress deve tenere in considerazione l’area anatomica coinvolta.Regioni anatomiche come bacino, sacro e metatarsi offrono sfide diagnostiche dovute alla difficoltà di differenziazione da altre patologie con sintomi analoghi. Test specifici e protocolli di trattamento, comunque, sono simili per la maggior parte delle fratture da stress, con tempi di risoluzione compresi tra 4 settimane ad 1 anno.L’aspetto più difficile del trattamento delle fratture da stress riguarda la riduzione dei fattori di rischio interni ed esterni. I professionisti dovrebbero costantemente trattare i fattori di rischio per minimizzare le recidive.

CONSEGUENZE PRATICHE SUL PIANO CLINICO

Come definito dalla L.251/2000, il fisioterapista è il professionista sanitario a cui viene attribuita la competenza della valutazione funzionale, nel rispetto del proprio profilo. Tale assunto implica anche l’astensione dello stesso dall’affrontare situazioni cliniche per le quali non sia adeguatamente competente.
Lo strumento per poter discernere i casi precedentemente nominati e per determinare l’idoneità del paziente al trattamento fisioterapico è la diagnosi differenziale. Questo strumento, fondamentale nella pratica professionale, è il core dell’articolo in oggetto.
Le fratture da stress all’arto inferiore generalmente rappresentano l’85% di tutte le fratture da stress ed in particolare nella medicina sportiva la percentuale è compresa tra lo 0,7% ed il 20% dei casi. Nello specifico, si stima che siano il 16% di tutte le lesioni sportive negli atleti runners; si tratta pertanto di prevalenze non trascurabili.
Sul piano clinico quindi, la revisione si propone come lineaguida semplice ed utile per i professionisti meno esperti dell’argomento, per approcciare e valutare un atleta che si presenta all’osservazione per la prima volta. Essa permette di avere uno sguardo d’insieme dei possibili disordini riscontrabili per ogni distretto corporeo e successivamente, mediante valutazione e utilizzo di imaging, di inquadrare il paziente. Risulta inoltre utile per chiarire i tempi di recupero e di ritorno allo sport, fase questa molto critica sia per il paziente sportivo che per il team.
Per i professionisti più esperti, invece, si pone come efficace strumento di rapida consultazione.
Un’altra considerazione che emerge durante la lettura del lavoro, riguarda la necessità per il clinico di riconoscere e gestire i fattori di rischio intrinseci ed estrinseci per le fratture da stress all’arto inferiore nei runners. Appare indispensabile innanzitutto prendere coscienza che tali fattori possono influenzare le condizioni dell’atleta ed avere un ruolo in tali disordini e, in un secondo momento, è fondamentale agire professionalmente per modificarli, meglio se in maniera proattiva.
Con il termine “fattori di rischio intrinseci” intendiamo diversi fattori biomeccanici quali massa muscolare, valgismo delle ginocchia > 15%, eccessiva adduzione dell’anca, eversione del retropiede, rigidità della muscolatura posteriore della gamba, ecc. Altri fattori possono essere riconosciuti nei livelli di calcio e vitamina D e, per l’atleta donna, possiamo considerare la triade amenorrea-osteoporosi-disordini alimentari.
I “fattori di rischio estrinseci” riguardano le condizioni del terreno, i protocolli di allenamento e l’equipment.
Da quanto espresso finora consegue l’importanza della collaborazione tra il fisioterapista e gli altri professionisti.
Infine, come ultima conseguenza pratica, emerge la necessità di una corretta gestione dei carichi di allenamento nell’atleta, sia amatoriale che professionista. A tal fine sarebbe utile integrare nel programma di prevenzione l’analisi dei cicli di lavoro e, non meno fondamentale, dei tempi di recupero. L’articolo stesso propone la corsa in acqua ed il cross-training come implementazione in tali periodi: si tratta infatti di alternare gli allenamenti mediante stimoli di carico diversi.

CRITICITA’ E LIMITI DELLO STUDIO

Sul piano metodologico, la revisione si può definire narrativa. Le revisioni narrative danno una visione panoramica di un determinato argomento, di cui generalmente affrontano ogni aspetto.
Nel caso in questione, seppur i 112 studi citati non vengano selezionati con criteri prettamente oggettivi, la revisione appare completa ed esaustiva circa i macro-argomenti di diagnosi e trattamento.
Per quanto riguarda la riabilitazione, il tema viene affrontato in maniera più generica ed approssimativa rispetto alle revisioni precedenti.
I riferimenti bibliografici posteriori all’anno 2010 sono solamente 20 su 112; nonostante questa criticità, la maggioranza delle citazioni considerate sono relative a pubblicazioni su riviste prestigiose.

AUSPICABILI SVILUPPI FUTURI RELATIVI AL TEMA TRATTATO NELL’ARTICOLO

Il trattamento e la riabilitazione delle fratture da stress all’arto inferiore negli atleti runners dovrebbero essere temi maggiormente indagati mediante trial clinici, che sarebbe auspicabile fossero categorizzati per distretto corporeo.
In particolare, sarebbe interessante indagare in maniera più specifica l’esercizio terapeutico e l’importanza del lavoro in équipe, che non viene generalmente considerato, sia in questa revisione che negli studi precedenti.

ARTICOLI CORRELATI

1) Cowan DN, Bedno SA, Urban N, Lee DS, Niebuhr DW. Step test performance and risk of stress fractures among female army trainees. Am J Prev Med. 2012;42(6):620–624.

Questo case report riguarda un’elite runner donna di 21 anni, con diagnosi di frattura da stress di bacino. Per la fase di riabilitazione è stato messo a punto un protocollo di allenamento funzionale della durata di 8 settimane, mediante treadmill antigravitario. L’atleta ha svolto le sedute di running al 95% del proprio peso corporeo e dopo 10 settimane dalla diagnosi ha completato due competizioni da 10 km ciascuna, in assenza di dolore.Nelle conclusioni, visti i risultati dello studio, gli autori affermano come il treadmill antigravitario possa essere un efficace strumento riabilitativo per velocizzare i tempi di ritorno allo sport, stimolare la componente ossea ed incrementare la progressione dei carichi in maniera appropriata.

2) Crowell HP, Milner CE, Hamill J, Davis IS. Reducing impact loading during running with the use of real-time visual feedback. J Orthop Sports Phys Ther. 2010;40(4):206–213

In questo studio, a cui hanno partecipato 5 soggetti, viene indagata la possibilità di ridurre le forze d’impatto a terra degli arti inferiori, mediante l’utilizzo di feedback visivo in tempo reale durante la corsa. Nel corso di una sessione di allenamento di 30 minuti comprendente una fase di warm-up, feedback, no-feedback e di cool-down sono state misurate le forze di carico, impatto e accelerazione tramite un accelerometro posizionato sulla parte distale della tibia destra.
Dai risultati emerge come i runners, grazie al feedback istantaneo, riescano a ridurre il carico nel momento del contatto al suolo del piede, se confrontato con il periodo iniziale di warm-up. Gli autori ipotizzano che questa tipologia di allenamento possa potenzialmente ridurre il rischio di fratture da stress all’arto inferiore.

3) Torg JS, Moyer J, Gaughan JP, Boden BP. Management of tarsal navicular stress fractures: conservative versus surgical treatment: a meta-analysis. Am J Sports Med. 2010;38(5):1048–1053. Si tratta di una revisione sistematica della letteratura, condotta con l’obiettivo di confrontare diversi approcci nel management delle fratture da stress dell’osso navicolare del tarso. I 3 tipi di trattamento presi in considerazione sono: conservativo con concessione di carico (WBR); conservativo senza concessione di carico (NWB) e trattamento chirurgico. Non è stata rilevata alcuna differenza statisticamente significativa tra il trattamento NWB e quello chirurgico relativamente agli outcomes. Gli outcomes includono i segni di guarigione sia radiologici che clinici e l’intervallo tempo tra l’inizio del trattamento e quello di ritorno all’attività sportiva.Invece, la percentuale di successi nel gruppo NWB è stata nettamente maggiore rispetto alla chirurgia (96% vs 82%). Gli autori concludono che nelle fasi iniziali della riabilitazione in seguito a fratture da stress dell’osso navicolare del tarso, l’approccio conservativo senza concessione di carico dovrebbe essere considerato il trattamento standard.