18/08/2018 - Muscolo-scheletrico
Giacomo Rossettini

Rossettini G, Carlino E, Testa M. Clinical relevance of contextual factors as triggers of placebo and nocebo effects in musculoskeletal pain. BMC Musculoskelet Disord. 2018 Jan 22;19(1):27. doi: 10.1186/s12891-018-1943-8.

ABSTRACT

Gli effetti placebo e nocebo rappresentano delle risposte psico-neuro-biologiche capaci di modulare il dolore e produrre cambiamenti a differenti livelli neurobiologici, fisici, percettivi e cognitivi. Queste modifiche sono scatenate da diversi fattori di contesto (CFs) presenti durante l’incontro terapeutico tra il paziente e il professionista sanitario, come i simboli e i rituali di cura. I CFs impattano direttamente sulla qualità dell’outcome terapeutico: un contesto positivo, che è caratterizzato dalla presenza di CFs positivi, può ridurre il dolore producendo effetti placebo, mentre un contesto negativo, caratterizzato dalla presenza di CFs negativi, può aggravare il dolore generando effetti nocebo. Nonostante il crescente interesse verso l’argomento, lo studio dettagliato dei CFs come trigger di effetti placebo e nocebo è mancante nella gestione del dolore muscoloscheletrico. Emergenti evidenze suggeriscono un ruolo rilevante dei CFs nella gestione del dolore muscoloscheletrico. I CFs sono rappresentati da un complesso set di elementi interni, esterni e relazionali che includono: le aspettative, la storia e le caratteristiche di baseline del paziente; i comportamenti, le credenze, le suggestioni verbali ed il tocco terapeutico del clinico; l’incontro terapeutico positivo, l’approccio centrato sul paziente e l’apprendimento sociale; la terapia resa evidente agli occhi del paziente, la posologia, le modalità di somministrazione e le caratteristiche di marketing dell’intervento; il setting ambientale sanitario. Diversi modelli interpretativi come il condizionamento classico e l’aspettativa possono spiegare come i CFs sono in grado di generare effetti placebo e nocebo. I CFs agiscono attraverso uno specifico network neurale, attivando specifici neurotrasmettitori che sono descritti come mediatori degli effetti placebo e nocebo. Gli studi disponibili suggeriscono un impatto e un ruolo clinico rilevante dei CFs. Essi dovrebbero essere integrati nel ragionamento clinico per incrementare il numero di soluzioni terapeutiche, incrementare l’efficacia e migliorare la qualità del decision-making. Da una prospettiva clinica, l’utilizzo coscienzioso dei CFs rappresenta un’utile opportunità per arricchire una terapia di comprovata efficacia nei setting terapeutici, rispettando i principi etici. Da una prospettiva traslazionale, c’è una forte necessità di studi sui CFs vicini alla routine e alla pratica clinica reale, al fine di porre l’accento circa l’incertezza dei meccanismi sottesi alla propria azione terapeutica e aiutare i clinici a migliorarne la conoscenza nella pratica quotidiana.

CONSEGUENZE PRATICHE SUL PIANO CLINICO

Secondo il modello proposto, i fattori di contesto (CFs) rappresentano la componente contestuale/psicosociale ineliminabile, presente in ogni intervento terapeutico erogato nei pazienti con dolore muscoloscheletrico. Questa componente, sommata alla componente specifica/biologica, è in grado di modulare l’esito clinico del paziente, influenzandone l’outcome.

I CFs sono sintetizzabili in 5 dimensioni:

  • caratteristiche del clinico: reputazione professionale, apparenza, credenze e comportamenti;
  • caratteristiche del paziente: aspettative, preferenze, precedenti esperienze, condizioni muscoloscheletriche, età e sesso;
  • caratteristiche della relazione clinico-paziente: comunicazione verbale e non verbale;
  • caratteristiche del setting terapeutico: infrastruttura, architettura e design;
  • caratteristiche del trattamento: tocco terapeutico, approccio centrato sul paziente, apprendimento sociale, terapia resa evidente agli occhi del paziente, posologia, modalità di somministrazione e caratteristiche di marketing.

 

I CFs rappresentano uno strumento terapeutico da integrare nel proprio ragionamento clinico ed adottare durante la somministrazione di terapie evidence-based: un loro utilizzo positivo, in grado di scatenare effetti placebo, è in grado di ridurre il dolore; una loro applicazione negativa, che al contrario produce effetti nocebo, può contribuire ad aumentare il dolore percepito dal paziente.

CRITICITA’ E LIMITI DELLO STUDIO

Come suggerito dagli autori stessi, diversi limiti metodologici potrebbero aver inficiato la creazione del modello. Infatti, questo non è stato preliminarmente validato per la sua specifica consistenza nel campo muscoloscheletrico e alcuni CFs non appartengono esclusivamente alla letteratura inerente il dolore muscoloscheletrico. Inoltre, gli studi primari e i dati offerti non sono stati selezionati attraverso processi di revisione sistematica della letteratura e non sono stati analizzati in profondità, perché l’obiettivo generale era fornire una breve sinossi sull’argomento. Infine, i CFs sono stati categorizzati in un modello concettuale utile a descrivere ogni singolo fattore, per cui l’interpretazione delle relazioni tra i singoli CFs e gli effetti placebo e nocebo necessita di un’ulteriore analisi e discussione.

AUSPICABILI SVILUPPI FUTURI RELATIVI AL TEMA TRATTATO NELL’ARTICOLO

I futuri studi dovrebbero occuparsi di studiare gli effetti dei diversi CFs sull’outcome terapeutico. Inoltre, è fondamentale analizzare la percezione dei pazienti riguardante i CFs. Sono infine auspicabili indagini volte a osservare il ruolo dei CFs in diversi quadri di dolore muscoloscheletrico, su soggetti giovani e anziani, in condizioni acute e croniche sostenute da diversi meccanismi di dolore (es. nocicettivo, neuropatico, sensibilizzazione centrale), definendo gli elementi genetici, psicologici e neuroendocrini utili a predire la risposta a CFs specifici.

ARTICOLI CORRELATI

1) Blasini M, Corsi N, Klinger R, Colloca L. Nocebo and pain: an overview of the psychoneurobiological mechanisms. PAIN Rep. 2017;2(2):e585.

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2) Benedetti F. Placebo and the new physiology of the doctor-patient relationship. Physiol Rev. 2013;93(3):1207–46.

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3) Testa M, Rossettini G. Enhance placebo, avoid nocebo: how contextual factors affect physiotherapy outcomes. Man Ther. 2016;24:65–74.

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