AUTORI:
Van der Graaff, Meuffels, Zeinstra, van Es, Verhaar, Eggerding e Reijman
ABSTRACT:
Contesto: la strategia di trattamento ottimale per i pazienti con rottura del legamento crociato anteriore (LCA) è ancora oggetto di dibattito. Diversi fattori determinanti la necessità di una ricostruzione non sono stati ancora studiati a fondo. Scopo: indagare perché, quando e quali pazienti con rottura del LCA che hanno iniziato inizialmente con la terapia riabilitativa hanno richiesto un intervento chirurgico ricostruttivo. Disegno dello studio: studio caso-controllo; livello di evidenza, 3. Metodi: nello studio Conservative versus Operative Methods for Patients with ACL Rupture Evaluation (COMPARE), 167 pazienti con rottura del LCA sono stati randomizzati in una ricostruzione precoce del LCA o in una terapia riabilitativa più una ricostruzione ritardata facoltativa del LCA. Abbiamo condotto un'analisi esplorativa di un sottogruppo di 82 pazienti di questo studio che sono stati randomizzati in una terapia riabilitativa più una ricostruzione ritardata facoltativa del LCA. I motivi dell'intervento chirurgico sono stati registrati per i pazienti che hanno subito una ricostruzione ritardata del LCA. Per questi pazienti, abbiamo utilizzato la scala soggettiva riguardante il ginocchio dell'International Knee Documentation Committee (IKDC), la scala di valutazione numerica per il dolore e la domanda riguardante l'instabilità del questionario Lysholm, prima dell'intervento chirurgico. Per determinare le differenze tra i gruppi tra il trattamento non chirurgico e il gruppo di ricostruzione ritardata del LCA, i punteggi IKDC e del dolore durante il follow-up sono stati determinati utilizzando modelli misti e aggiustati per sesso, età e indice di massa corporea. Risultati: durante il follow-up di 2 anni dello studio, 41 degli 82 pazienti hanno ricevuto una ricostruzione ritardata del LCA dopo un tempo mediano di 6,4 mesi dall'inclusione (intervallo interquartile, 3,9-10,3 mesi). La maggior parte delle ricostruzioni si è verificata tra 3 e 6 mesi dall'inclusione (n = 17; 41,5%). Il novanta percento dei pazienti (n = 37) ha segnalato problemi di instabilità del ginocchio come motivo dell'intervento chirurgico al momento della pianificazione dell'intervento. Di questi pazienti, 18 avevano un punteggio IKDC di 60; 29 avevano un punteggio del dolore di 3, e 33 pazienti avevano problemi di instabilità del ginocchio secondo il questionario Lysholm prima dell'intervento chirurgico. Durante il follow-up, i punteggi IKDC erano più bassi e i punteggi del dolore erano più alti nel gruppo di ricostruzione ritardata rispetto al gruppo di trattamento non operatorio. I pazienti nel gruppo di ricostruzione ritardata avevano un'età significativamente più giovane (27,4 contro 35,3 anni; P = 0,001) e un livello di attività pre-infortunio più elevato rispetto ai pazienti nel gruppo di trattamento non operatorio. Conclusione: i pazienti che avevano problemi di instabilità, dolore durante l'attività e una bassa percezione della funzionalità del ginocchio hanno avuto un trattamento non operatorio infruttuoso. La maggior parte dei pazienti è stata sottoposta ad una ricostruzione ritardata del LCA dopo 3-6 mesi di terapia riabilitativa. All'inizio, i pazienti che necessitavano di un intervento chirurgico ricostruttivo avevano un'età più giovane e un livello di attività pre-infortunio più elevato rispetto ai pazienti che non avevano subito ricostruzione. Parole chiave: rottura del legamento crociato anteriore; trattamento non operatorio; misure di esito riferite dal paziente.
CONSEGUENZE PRATICHE SUL PIANO CLINICO:
Basandoci su quanto è emerso dallo studio, sembra che i pazienti che necessiteranno di una ricostruzione tardiva del LCA abbiano queste caratteristiche: punteggio IKDC basso-moderato, dolore uguale o superiore a 3/10 sulla scala NRS e percepita instabilità.
I pazienti sottoposti a ricostruzione tardiva mostravano una diminuzione del punteggio IKDC, mentre i pazienti che non erano stati sottoposti a ricostruzione del LCA mostravano un suo miglioramento nel tempo. I primi avevano un punteggio del dolore più alto prima di sottoporsi alla ricostruzione, rispetto al gruppo di trattamento non chirurgico.
I pazienti il cui trattamento non chirurgico non ha avuto successo avevano un'età significativamente più giovane e un livello di attività pre-infortunio più elevato.
All'inizio, non tutti questi pazienti hanno manifestato problemi di instabilità. Ciò indica che essa può presentarsi anche tardivamente. È però possibile che questi pazienti abbiano un livello di attività desiderato così elevato da non accettare alcuna instabilità del ginocchio.
Questi momenti di instabilità e le conseguenti preoccupazioni potrebbero aumentare il rischio di ulteriori danni intra-articolari, ma le prove per questa ipotesi non sono conclusive. Non c'è inoltre consenso su quale livello di instabilità sia clinicamente accettabile. Negli ultimi anni sono state sviluppate diverse misure oggettive di instabilità del ginocchio. Queste includono diverse tecniche di imaging per rilevare instabilità rotazionali e antero-posteriori, dispositivi per misurare la lassità e analisi del cammino. Tuttavia è ancora incerto quanto queste siano correlate con l’instabilità sperimentata dal paziente. Oggettivare l'instabilità del ginocchio rimane ancora una sfida.
La maggior parte dei pazienti ha avuto un insuccesso dopo 3-6 mesi di terapia riabilitativa, ma alcuni anche dopo un periodo più lungo.
CRITICITA’ DELLO STUDIO:
Un fattore limitante di questo studio è che la decisione di eseguire una ricostruzione del LCA è soggettiva, sia dell’ortopedico che del paziente. In questo studio, gli autori hanno cercato di oggettivare molteplici aspetti di questo processo decisionale, come i sintomi prima dell'intervento e il tempo all'intervento. Tuttavia, è difficile quantificare e qualificare tutti gli aspetti.
Un'altra limitazione è la potenziale presenza di bias di reclutamento, perché il 41% dei pazienti idonei ha rifiutato di partecipare. Inoltre, le dimensioni del campione in ciascun gruppo erano relativamente ridotte.
AUSPICABILI SVILUPPI FUTURI RELATIVI AL TEMA TRATTATO:
Attualmente non può essere ancora determinata la strategia terapeutica più efficace su di una base scientifica. In futuro, risulta necessario capire che tipologia di paziente può beneficiare maggiormente del trattamento chirurgico, di quello conservativo, e secondo quale tempistica, nel caso di rottura del legamento crociato anteriore.
Sarebbe inoltre opportuno definire precisamente, con studi appositi, quale livello di instabilità sia clinicamente accettabile. Oltre a ciò, sarebbe importante trovare delle metodiche che permettano di correlare l’instabilità percepita dal paziente con quella effettivamente rilevabile da strumentazioni oggettive.
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