19/12/2018 - Muscolo-scheletrico
Francesca Castagnoli

Ristori D, Miele S, Rossettini G, Monaldi E, Arceri D, Testa M. Towards an integrated clinical framework for patient with shoulder pain. Arch Physiother. 2018 May 30;8:7

ABSTRACT

Introduzione: il dolore alla spalla (SP) rappresenta una comune condizione muscoloscheletrica che richiede cure fisioterapiche. Negli anni, le usuali strategie di valutazione basate su test clinici ed esami diagnostici sono state contestate. I test clinici sembrano inadatti ad individuare chiaramente le strutture che generano dolore e l'interpretazione delle immagini diagnostiche è tuttora controversa. Le categorie diagnostiche anatomo-patologiche attuali hanno dimostrato scarsa affidabilità e sembrano inadeguate per la valutazione e il trattamento del SP.

Obiettivi: scopi di questo lavoro sono 1) descrivere le differenti proposte di approccio clinico al SP attualmente presenti in letteratura 2) integrare queste proposte in un singolo approccio per aiutare la gestione del SP.

Conclusioni: l'approccio clinico proposto, basato su una visione biopsicosociale della salute, integra caratteristiche dei sintomi, meccanismi di dolore ed aspettative, preferenze e fattori psicosociali dei pazienti, che potrebbero guidare il fisioterapista verso un triage diagnostico e nella scelta del corretto trattamento per il singolo paziente.

CONSEGUENZE PRATICHE SUL PIANO CLINICO

L'articolo pone il lettore di fronte ad una criticità fondamentale per la valutazione e il trattamento dei pazienti con SP: l'attuale processo diagnostico si basa prevalentemente su test clinici ed eventuale supporto di immagini diagnostiche. Per quanto riguarda i primi, analizzando la letteratura disponibile, si evince che l'interpretazione dei risultati può differire inter-esaminatore a seconda della diversa competenza di ciascuno. La maggior parte di essi non ha una base anatomica chiara e univoca; inoltre, pur considerandoli in cluster, non sembrano sufficienti per la conferma di una diagnosi.

Inoltre, non c è accordo omogeneo su affidabilità, specificità e sensibilità della maggior parte di essi. Anche l'interpretazione clinica delle immagini (RX, US, MRI) è molto controversa: la loro accuratezza diagnostica diminuisce drasticamente in un campione con caratteristiche cliniche poco definite e in cui c'è bassa correlazione tra lesioni strutturali e sintomi.

Gli autori propongono quindi un nuovo approccio, basato su quattro punti cardine:

1) un’anamnesi completa, che indaghi le caratteristiche del sintomo principale e le eventuali correlazioni con sintomi in altri distretti, così da poter indirizzare il fisioterapista nella comprensione del meccanismo di dolore prevalente. L’anamnesi ha inoltre il compito di individuare la presenza di comorbidità ed eventuali red flags e di raccogliere informazioni su eventuali precedenti terapie effettuate con altri professionisti sanitari. Oltre a ciò, è importante indagare il contesto ambientale del paziente, ai fini di conoscere le sue aspettative e preferenze, così da riconoscere possibili yallow flags.

2) un esame fisico che indaghi la qualità di movimento attivo e passivo della spalla e del rachide cervicale, il ROM, la forza della muscolatura della spalla e i movimenti provocativi, e che rilevi l'eventuale presenza di segni di sensibilizzazione centrale.

3) un triage diagnostico secondo cui il fisioterapista deve innanzitutto escludere la presenza di red flags e successivamente distinguere segni e sintomi chiaramente riferibili ad una patologia di origine strutturale, pato-anatomica o patofisiologica. In questo secondo caso, i pazienti sono classificati come affetti da “dolore specifico”, per essi si consiglia un consulto specialistico prima di intraprendere un approccio di tipo conservativo. Infine, è necessario classificare i pazienti con dolore non-specifico, riconoscere il meccanismo di dolore prevalente e i movimenti funzionali che provocano i sintomi.

4) un algoritmo secondo cui svolgere il trattamento, suddiviso in tre punti fondamentali: educazione del paziente (informare, spiegare i meccanismi di dolore, coinvolgere nella scelta delle strategie di trattamento, valorizzare e potenziare le capacità di autogestione del dolore); desensibilizzazione (tramite la terapia manuale e l'esercizio terapeutico); gestione del carico tramite l'esercizio terapeutico (utilizzando procedure specifiche il fisioterapista cerca di modificare il sintomo del paziente nel movimento doloroso identificato, scegliendo strategie differenti a seconda del meccanismo di dolore prevalente).

CRITICITA' E LIMITI DELLO STUDIO

Come riconosciuto dagli autori stessi, la revisione è narrativa e non sistematica, quindi la scelta degli articoli rilevanti è stata effettuata a discrezione dell'opinione degli esperti.

L'approccio gestionale proposto non è stato creato seguendo un consenso metodologico internazionale e non ne sono state testate applicabilità, efficacia, validità ed affidabilità.

AUSPICABILI SVILUPPI FUTURI RELATIVI AL TEMA TRATTATO NELL ARTICOLO

Riconoscendo l'importanza di affrontare il SP con un approccio integrato e l'utilità di un algoritmo decisionale, sarebbe opportuno svolgere una revisione sistematica ed elaborare una proposta diagnostica di qualità metodologica migliore.

ARTICOLI CORRELATI

1) Hegedus EJ. Goode AP, Cook CE, Michener L, Myer CA, Myer DM, Wright AA. Which physical examination tests provide clinicians with the most value when examining the shoulder? Update of a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med. 2012; 46:964-78

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2) Klintberg IH, Cools AM, Holmgren TM, Holzhausen AC, Johansson K, Maenhout AG, Moser JS, Spunton V, Ginn K. Consensus for physiotherapy for shoulder pain. Int. Orthop. 2015; 39:715-20

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3) Littlewood C, Malliaras P, Bateman M, Stace R, May S, Walters S. The central nervous system an additional consideration in rotator cuff tendinopathy and a potential basis for understanding response to loaded therapeutic exercise.Man. Ther. 2013; 18:468-72

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