25/05/2019 - Muscolo-scheletrico
Lucia Coppola

Bennell KL, Spiers L, Takla A, O’Donnell J, Kasza J, Hunter DJ, Hinman RS, Efficacy of adding a physiotherapy rehabilitation programme to arthroscopic management of femoroacetabular impingement syndrome: a randomized controlled trial (FAIR). BMJ Open 2017;7: e014658.

ABSTRACT

SCOPO

Sebbene in letteratura siano stati descritti molti programmi riabilitativi dopo artroscopia per il conflitto femoroacetabolare (FAI), non sono disponibili studi clinici che confrontino gli effetti della riabilitazione formalmente guidata dal fisioterapista e un programma di autotrattamento. Lo scopo di questo studio è di valutare l’efficacia dell’aggiunta di un programma riabilitativo guidato da un fisioterapista alla chirurgia artroscopica nella sindrome da conflitto femoroacetabolare (FAI).

DISEGNO Studio randomizzato controllato

METODI

Sono stati reclutati pazienti con un’età maggiore di 16 anni con FAI che erano in lista d’attesa per la chirurgia artroscopica d’anca AI e sono stati divisi in modo randomizzato in due gruppi: fisioterapia (PT) e controllo.

Il gruppo PT ha eseguito 7 sedute di fisioterapia (1 prima dell’intervento e 6 dopo) costituite da educazione terapeutica, terapia manuale, un programma di riabilitazione progressiva comprendente autotrattamento, esercizi in acqua e esercizi ginnici. Il gruppo di controllo non ha svolto riabilitazione gestita dal fisioterapista. Le valutazioni sono state effettuate al baseline (2 settimane prima dell’intervento chirurgico) e 14 e 24 settimane dopo l’intervento.

Le misure di outcome primario sono state lo strumento internazionale per la misurazione degli outcomes nell’anca (International Hip Outcome Tool, iHOT-33) e la sottoscala relativa allo sport del medesimo strumento (HOS) alla 14° settimana.

RISULTATI

Il reclutamento è stato interrotto dopo 23 mesi, perché è stato più lento del previsto e a causa di restrizioni economiche. 30 partecipanti (14 nel gruppo PT e 16 nel gruppo di controllo) sono stati randomizzati: 28 (14 nel gruppo PT e 14 nel gruppo di controllo=93%) e 22 (11 nel gruppo PT e 11 nel gruppo di controllo=73% hanno completato le misurazioni rispettivamente alla 14° e alla 24° settimana.

Il gruppo PT alla 14° settimana ha mostrato miglioramenti superiori alla iHOT-33 (differenza media di 14.2 punti e CI 95% compreso tra 1.2 e 27.2) e alla sottoscala HOS (differenza media di 13.8 punti e CI 95% compreso tra 0.3 e 27.3).

Non ci sono state differenze significative tra i due gruppi alla 24° settimana.

CONCLUSIONI

Un programma riabilitativo comprendente un trattamento di fisioterapia individuale può migliorare ulteriormente i risultati percepiti dal paziente dopo intervento di artroscopia nella sindrome da conflitto femoro-acetabolare (FAI). Tuttavia, dato il campione esiguo, sono necessari studi su campioni più numerosi per confermare questi risultati.

CONSEGUENZE PRATICHE SUL PIANO CLINICO

Gli interventi per via artroscopica sono spesso proposti per curare la sindrome da conflitto femoro-acetabolare che colpisce i giovani sportivi. Dopo l’intervento, a seconda delle convinzioni del chirurgo e della possibilità di accesso ai servizi, i pazienti possono effettuare un programma di fisioterapia o seguire semplici indicazioni di gestione autonoma, a casa o in palestra.

Questo studio sembra confermare che un trattamento di fisioterapia, anche se limitato ad una seduta ogni 15 giorni, possa migliorare il risultato funzionale dopo l’intervento chirurgico, per lo meno alle valutazioni effettuate dopo 14 settimane.

Il programma che veniva proposto a questi atleti non professionisti da parte di fisioterapisti in studi professionali comprendeva:

  • Terapia manuale ed esercizi: trattamento dei trigger point per 30-60 secondi ciascuno e, se la valutazione lo suggeriva, mobilizzazione di grado III o IV della colonna lombare; verifica dell’autotrattamento che il paziente avrebbe ripetuto a casa; potenziamento dei rotatori profondi dell’anca; stretching della capsula anteriore e posteriore; esercizio pendolare dell’arto interessato;

  • Esercizi in acqua due volte a settimana (cyclette, cammino in acqua, nuoto, allenamento crociato, squat, leg extensions per 10 ripetizioni, a partire da lavoro moderato fino ad un lavoro più intenso, a seconda della risposta del paziente);

  • Recupero del gesto: corsa, accelerazioni e cambio di direzioni, gesti sport-specifici.

Lo strumento di misura adottato per questo studio (International Hip Outcome Tool) è fondato su outcomes percepiti dal paziente: riporta infatti sintomi e limitazioni funzionali, attività sportive e nel tempo libero, lavoro e vita sociale, stile di vita e qualità della vita.

CRITICITÀ E LIMITI DELLO STUDIO

Lo studio è stato condotto con rigore dal punto di vista metodologico: il reclutamento è randomizzato, i criteri di selezione sono strettissimi, perché sono stati esclusi anche i pazienti oltre i 35 anni e quelli affetti da disturbi bilaterali. Questo ha determinato l’interruzione dello studio prima che si arrivasse al numero ottimale per raggiungere i valori che avrebbero garantito un’adeguata potenza dello studio. Lo score attribuito da PEDro è comunque di 7/10.

I pazienti appartenenti al gruppo di controllo non si sono presentati alla valutazione a 24 settimane, nonostante le e-mail, le telefonate e persino un incentivo economico, finalizzato a garantire la compilazione del questionario da parte degli atleti.

I risultati dello studio, infine, non possono essere generalizzati laddove sia diversa la programmazione delle sedute rispetto a quella effettuata (1 volta ogni 15 giorni, per la durata di 30 minuti).

AUSPICABILI SVILUPPI FUTURI RELATIVI AL TEMA TRATTATO NELL’ARTICOLO

Sarebbe importante procedere alla mappatura di programma riabilitativi che già vengono sperimentati in Italia per questa patologia per poterne studiare l’efficacia, come pure sarebbe auspicabile la diffusione dell’uso di misure di esito legate alla percezione da parte dei pazienti del loro disturbo.

Uno studio multicentrico potrebbe confermare questi risultati e implementare nella clinica la buona pratica di non lasciare il paziente senza fisioterapia dopo l’intervento, ma di farlo monitorare dal fisioterapista, anche solo una volta la settimana o ogni 15 giorni, come in questo studio. La presa in cura nel tempo ha anche lo scopo di potenziare il valore positivo del placebo e dei fattori contestuali, che sono un elemento ormai imprescindibile di un corretto stato di salute di tutti i pazienti, compresi gli atleti.

ARTICOLI CORRELATI

  1. Griffin DR, Dickenson EJ, Wall PDH, et al. Hip arthroscopy versus best conservative care for the treatment of femoroacetabular impingement syndrome (UK FASHIoN): a multicenter randomised controlled trial. Lancet. 2018;391(10136):2225–2235.

Questo studio, pubblicato su Lancet e condotto dall’Istituto Nazionale della Ricerca Sanitaria della Gran Bretagna, mette a confronto il trattamento conservativo e quello artroscopico, nella sindrome da conflitto femoro-acetabolare. Lo studio multicentrico, randomizzato controllato, è stato condotto in 23 realtà ospedaliere pubbliche della Gran Bretagna. Gli autori hanno rilevato modalità di intervento ed eventi avversi e hanno monitorato con uno strumento (lo stesso dell'articolo qui considerato) la qualità di vita dei pazienti (648, di età superiore ai 16 anni). I risultati sono a favore dell'intervento di chirurgia artroscopica dell'anca nei primi 12 mesi, anche se non sono note le ricadute a distanza dell'intervento stesso.

2. Kierkegaard S, Langeskov-Christensen M, Lund B, et al, Pain, activities of daily living and sport function at different time points after hip arthroscopy in patients with femoroacetabular impingement: a systematic review with meta-analysis, Br J Sports Med 2017;51:572-579.

Questo lavoro presenta i risultati di una rigorosa revisione sistematica della letteratura con metanalisi sugli effetti della chirurgia artroscopica dell’anca. Si nota che nel paziente con FAI persiste un dolore post-operatorio di media entità, di orgine intraarticolare o extraarticolare, anche se gli autori ritengono che tale dolore sia con maggiore probabilità legato all’impairment muscolare ancora presente dopo l’intervento. Questa revisione della letteratura ha concluso che:

  • la riduzione del dolore e il miglioramento delle attività di vita quotidiana si raggiungono tra i 3 e i 6 mesi dopo l’intervento chirurgico;

  • il ritorno allo sport avviene tra i 6 mesi e l’anno.

L’indicazione per la clinica, dunque, è di dedicare particolare attenzione agli esercizi per il recupero muscolare nella fase post-operatoria e di valutare il dolore con scale specifiche legate alla malattia, piuttosto che con scale analogo-visive (VAS) o numeriche (NRS).

3. Gunter JR, Cochrane CK, Crossley KM, Gilbart MK, Hunt MA. A Pre-Operative Exercise Intervention Can Be Safely Delivered to People with femoroacetabular Impingement and Improve Clinical and Biomechanical Outcomes. Physiother Can. 2017;69(3):204–211.

Questo studio clinico, di natura investigativa, senza gruppo di controllo, suggerisce che 10 settimane di esercizi di potenziamento del cosiddetto “core” e dei muscoli dell’anca (mediante pesi, elastici ed esercizi di equilibrio) migliorino la percezione del paziente rispetto alla propria anca e incrementino la funzionalità prima dell’intervento chirurgico.